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    每一項治療、每一種用藥都有一定的目的，或抗感染，或止痛，或遏制病情的發(fā)展，那么如何設定系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）治療的最終目標呢？該如何判斷現有的治療是否達到了預期目標呢？SLE治療有何新進展和新研究？在近日舉行的“2012國家風濕病信息論壇暨第二屆CSTAR論壇”上，與會專家提出：首先必須清楚的是，SLE治療的目標不僅是為了緩解患者的臨床癥狀，更是為了延長他們的生命。  
    
    狼瘡性腎炎：尋找理想治療方案  
    
    狼瘡性腎炎(LN)是SLE累及腎臟所引起的一種免疫復合物性腎炎，是SLE主要的合并癥和主要的死亡原因。由于LN直接影響患者的生存，其治療不僅受到風濕免疫科醫(yī)生的重視，也為腎臟內科醫(yī)生所關注。在介紹我國目前LN的治療現狀時，中山大學附屬第一醫(yī)院腎內科余學清教授說，目前，LN的治療原則是，先給予患者中到大劑量的激素和細胞毒類藥物，進行誘導期治療（3~12個月）；獲得治療效果（即應答）后，還需要較長時間（5~10年）的維持期治療。  
    
    那么，LN的治療目標是什么呢？北京協(xié)和醫(yī)院風濕免疫科趙巖教授說：“目前LN的治療目標已經很明確了，就是達到完全應答或部分應答。2012歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）指南提出，治療6~12個月后患者應有部分應答。如果治療3個月的時候看不到部分緩解的表現，即使有的患者腎臟完全應答可能需要兩年時間，也應該及時調換治療方案。”  
    
    臨床定義“治療應答”，包括從直接的臨床反應（尿蛋白減少50%以及腎功能保持穩(wěn)定）到臨床完全緩解（CR）狀態(tài)（腎功能正常，無蛋白尿，且尿檢驗正常）的范圍。余學清指出，近期的臨床對照試驗顯示，僅有5%~20%的LN患者在治療6個月后達到了嚴格意義上的CR。研究還顯示，那些獲得緩解且停止治療后未出現復發(fā)的患者，比出現復發(fā)的患者接受免疫抑制治療的時間要長，一般為5年。因此，LN治療維持時間需要5年甚至更長的時間。  
    
    對于LN的理想治療方案，余學清指出，應能同時做到個體化治療和靶向治療，減少藥物毒副作用，預防和減少感染及心血管疾病（CVD）等并發(fā)癥的發(fā)生。他舉例說，一名Ⅳ型的LN患者，采用大劑量霉酚酸酯（MMF）治療方案后出現了肺部感染并發(fā)癥，只好中途停藥進行抗感染治療。之后經過調整，將MMF的劑量控制在2克/天，不再增加，結果患者預后良好。雖然患者尿蛋白一直沒有達到0.15以下的標準，但也沒有再發(fā)生感染。值得重視的是，LN治療的目的首先應該是延長患者的生命，而不是僅僅只盯著患者的蛋白尿，不能一味地追求所謂的“徹底治好”。  
    
    余學清還提出，LN的治療目前還面臨很多需要解決的問題，如糖皮質激素和細胞毒類藥物的使用使患者的生存率得到了顯著改善，但是藥物相關毒性仍是主要問題；不是所有的LN患者都能夠獲得滿意的療效，不同病理類型的LN患者完全緩解率差別還很大，治療應答率還有待提高。此外，LN治療10年的臨床結局是：80%的患者有效，35%的患者會復發(fā)，仍有5%~20%的患者會發(fā)展為終末期腎病（ESRD）。LN進行性發(fā)展機制和防治措施是什么？LN預后和治療效果早期預警指標又是什么？這些都是未來應重視的問題。  
    
    系統(tǒng)性紅斑狼瘡治療：老藥新藥都有用處  
    
    既然LN已經能夠實現目標治療，那么SLE的整體治療目標是什么？趙巖提出，首先應該明確該如何對狼瘡疾病活動情況進行系統(tǒng)評價。目前已有的SLE全身評價體系還不夠完善，現在一些新的研究避開了某一個具體評價標準，而是綜合多個評價標準，采用“SLE治療反應指數”（SRI）來進行評價，這種評價方法效果也有待驗證。因此，SLE全身治療的目標到底是什么，仍然需要臨床進一步研究。  
    
    在談到SLE治療藥物的現狀和最新進展時，趙巖介紹說，目前臨床仍然離不開基于小樣本觀察和開放式研究的標準治療（SOC）。在2011年之前，美國FDA批準用于SLE治療的藥物只有3種——阿司匹林、羥基氯喹/氯喹（HCQ/CQ）和糖皮質激素，這3種藥物全部是50年之前上市的老藥。而其他用來治療SLE的大多數藥物，如非甾體抗炎藥（NSAIDs）、甲基強的松龍（MP）、環(huán)磷酰胺（CTX）、霉酚酸酯（MMF）、氨甲喋呤（MTX）、硫唑嘌呤（AZA）等都屬于適應證外使用。直到去年，FDA批準了一個新的SLE治療藥物，即生物制劑貝利木單抗（Belimumab）。需要注意的是，貝利木單抗總體療效偏弱，仍然需要加用標準治療；另外，該藥使用52周時有效，76周效果不明顯。  
    
    趙巖特別強調，應充分認識到羥基氯喹這個上市已幾十年的老藥在SLE治療中的重要地位。近期一項研究明確指出，羥基氯喹可以降低SLE患者疾病活動度，減少血栓形成，降低血糖，改善骨密度，減少復發(fā)，延長患者的生存時間，降低死亡率等?；诏熜Ш桶踩?，大部分SLE患者不論其輕重，羥基氯喹都應該作為全程用藥，并可以用于妊娠期。另外，對于成人和兒童狼瘡腎炎的治療，2012歐洲抗風濕病聯(lián)盟（EULAR）和ERA-EDTA聯(lián)合推薦均應使用羥基氯喹治療，作為基礎用藥。  
    
    SLE是一個系統(tǒng)性疾病，除了腎臟，它的治療也應當關注其他多個系統(tǒng)和器官。余學清指出，合理的LN治療方案還應做到把血壓控制在最佳水平（舒張壓小于或等于80毫米汞柱）；通過使用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和/或血管緊張素受體拮抗劑（ARB），以最大限度地降低蛋白尿；對血脂異常進行治療（目標為低密度脂蛋白膽固醇小于115毫克/分升）；腎病綜合征患者的抗磷脂抗體水平無論如何都要考慮抗凝治療；通過補充鈣鹽和維生素D3預防誘發(fā)骨質疏松。另外，由于依從性差是LN治療失敗最常見的原因，因此對患者進行密切隨訪，提高患者治療的依從性也顯得至關重要。  
    
    在談到SLE治療的未來發(fā)展趨勢時，趙巖指出，未來狼瘡治療將進入靶向治療和少用甚至不用激素的時代。而無激素時代的到來，一方面要借助新藥的不斷研發(fā)，另一方面則要依賴疾病的早期診斷。  
    
    除此之外，趙巖指出，SLE臨床需要解答的問題還很多，如SLE發(fā)病率性別和種族差異的具體原因是什么？為什么幾乎所有的治療方案都是60%有效，40%無效？對于那些治療無效的患者是否還需要繼續(xù)治療以及如何治療？LN高危人群如何預測和提前干預？怎樣聯(lián)合用藥更合理？多靶點藥物治療的利弊是什么？LN患者長期治療的必要性與可行性又如何……  
    

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