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　　曾有一位全科醫(yī)生咨詢：消化性潰瘍住院患者常規(guī)服用泮托拉唑片20毫克，每日2次。但當患者感覺不舒服時，有臨床醫(yī)生會建議患者加服1次奧美拉唑膠囊（20毫克），這兩種藥都是質子泵抑制劑，兩者一起使用是否屬于重復用藥？如果為了增加療效，兩者可以交替使用嗎？如果先給予泮托拉唑片治療，但療效一般，患者癥狀有反復，此時臨床醫(yī)生應該如何選擇藥物治療？

　　針對這位醫(yī)生的問題，筆者從以下兩個方面進行探討：一是質子泵抑制劑如何使用；二是質子泵抑制劑效果不好時，如何用藥。

　　認識質子泵抑制劑

　　質子泵抑制劑在臨床的應用非常普遍，除了用于治療部分消化系統(tǒng)疾病外，還可作為預防用藥使用，如預防應激性潰瘍、預防非甾體抗炎藥相關性潰瘍、預防抗血小板藥物消化道損傷等。

　　目前臨床常用的質子泵抑制劑包括奧美拉唑、蘭索拉唑、泮托拉唑、雷貝拉唑、埃索美拉唑、艾普拉唑等。上述藥物的藥物代謝動力學、藥效學、適應癥和不良反應相似，但在抑酸強度、起效時間、抑酸持續(xù)時間等方面有所差異。

　　抑酸強度 已有研究證實，埃索美拉唑抑酸強度明顯高于其他種類質子泵抑制劑，其次為雷貝拉唑，隨后為泮托拉唑、蘭索拉唑、奧美拉唑，上述三種質子泵抑制劑的抑酸強度相似。

　　起效時間 因為雷貝拉唑與酶的結合位點最多，所以該藥為起效最快的質子泵抑制劑，可在5分鐘內達到最大抑酸效果。蘭索拉唑的起效時間次之，奧美拉唑與泮托拉唑的起效時間再次之。

　　抑酸持續(xù)時間 衡量抑酸持續(xù)時間的有效方法是監(jiān)測服藥后24小時內胃液pH大于4的時間百分比。研究結果顯示，使用埃索美拉唑40毫克抑酸持續(xù)時間長于使用奧美拉唑40毫克、蘭索拉唑30毫克，或雷貝拉唑20毫克。

　　另外，不同質子泵抑制劑對于不同疾病的治療效果也存在差異，如用于治療胃食管反流病、非甾體抗炎藥引起的消化性潰瘍時，埃索美拉唑的效果均優(yōu)于其他質子泵抑制劑；用于根除幽門螺桿菌時，埃索美拉唑的效果優(yōu)于奧美拉唑。

　　綜上所述，埃索美拉唑抑酸效果最強，其次為雷貝拉唑，泮托拉唑與蘭索拉唑再次之。在臨床應用中，醫(yī)師應根據患者的具體情況個體化應用上述藥物。

　　需特別提醒的是，雖然不同質子泵抑制劑在藥物代謝與藥物相互作用方面存在差異，但大部分質子泵抑制劑主要是經細胞色素P450酶CYP2C19代謝，其次是經CYP3A4、CYP1A2代謝。如上述藥物中受CYP2C19影響最大為奧美拉唑，其次為埃索美拉唑、蘭索拉唑。雷貝拉唑的藥物代謝被稱為“非酶”代謝，但此處“非酶”不是不需要酶，而是非細胞色素P450酶。雷貝拉唑主要是經煙酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸（NADP）代謝，其次是經CYP3A4、CYP2C19代謝。

　　由此可見，當使用一種質子泵抑制劑療效不佳時，再聯用另一種質子泵抑制劑治療，屬于重復用藥，臨床上應盡量避免。

　　治療效果不佳使時應考慮的問題

　　使用質子泵抑制劑治療效果不佳時，應該考慮以下4個問題。

　　藥物選擇是否對癥 嚴格掌握用藥適應癥，是保證應用質子泵抑制劑治療有效的關鍵所在。一般來講，質子泵抑制劑有3個強適應癥，分別為消化性潰瘍、上消化道出血和卓-艾綜合征。很多胃鏡下提示的胃炎、潰瘍，并不能單純依靠抑制胃酸就能達到治療效果。例如，部分患者的癥狀是由于體內環(huán)境紊亂，出現消化不良或其他一些胃腸動力不足的表現，或者可能是由于膽囊摘除術后出現的胃黏膜膽汁覆蓋導致，這些情況需要應用胃黏膜保護劑、胃動力促進劑調劑等進行治療；幽門螺桿菌陽性，并伴有胃黏膜萎縮、糜爛或消化不良癥狀的慢性胃炎患者，應該在醫(yī)師指導下使用三聯或四聯用藥根除幽門螺桿菌，不能簡單地靠使用質子泵抑制劑改善癥狀。

　　使用方法與劑量是否正確 首先，由于攝入食物會減少人體對質子泵抑制劑的吸收。因此質子泵抑制劑的最佳服藥時間是餐前。如奧美拉唑應在餐前1小時服用。其次，胃酸可影響質子泵抑制劑藥效，因此質子泵抑制劑口服制劑均為腸溶片，患者切勿嚼碎或壓碎后服用。最后，因質子泵抑制劑僅對胃壁細胞上已活化的質子泵有抑制作用，且質子泵的活化、更新又多發(fā)生在夜間，因此，使用質子泵抑制劑在夜間抑酸作用會低于白天，出現所謂的“夜間酸突破現象”。所以，有研究認為，睡前加服H2受體拮抗劑對某些患者更為有效，而不是加用不同質子泵抑制劑。

　　用藥劑量是否不足 對于食管反流病的治療，單劑量質子泵抑制劑治療無效時，可在醫(yī)師指導下改用雙倍劑量。在使用雙倍劑量質子泵抑制劑時，應每日在早餐前和晚餐前分別服用，這樣的給藥方式控制胃液pH，比單次服用雙倍劑量質子泵抑制劑效果更好。此外，使用質子泵抑制劑的療程一般需持續(xù)8周，如用藥時間過短，也可能導致治療效果不佳。針對咨詢提問中的問題，患者常規(guī)用藥為泮托拉唑片20毫克，每日2次，但泮托拉唑腸溶片說明書建議用量為1次40毫克，因此推斷患者用藥效果不佳可能是用藥劑量不足導致。

　　是否存在不良反應 患者用藥后，如出現頭痛、頭暈、惡心、腹瀉、腹痛、疲勞、皮疹、瘙癢、便秘、焦慮、抑郁等不適癥狀，應及時聯系醫(yī)師，確認是否出現藥物不良反應。尤其是長期應用質子泵抑制劑時，患者應密切關注癥狀變化，如遇久治不愈或突發(fā)嚴重不良反應等，應及時就醫(yī)，排查是否存在藥物相互作用或藥物基因組學差異影響，必要時還應在醫(yī)師指導下進行進一步身體檢查（如腫瘤排查等）。

　　（作者單位：湖北省黃岡市中心醫(yī)院）

(責任編輯：張可欣)