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　　案例1

　　患者男性，49歲。主訴：咳嗽、咯血3天?，F(xiàn)病史：患者，反復(fù)咳膿痰伴咯血5余年，曾行胸CT示：雙肺下葉柱狀支氣管擴(kuò)張。3天前以上癥狀復(fù)發(fā)加重，每日咯血量在150ml左右，色鮮紅，伴頭暈、胸悶、心慌。為進(jìn)一步系統(tǒng)治療，收治入院?；颊咦园l(fā)病以來(lái)，神智清，飲食及睡眠較差，二便如常，體重?zé)o明顯變化。既往史：無(wú)高血壓、心臟病病史，無(wú)糖尿病病史，無(wú)手術(shù)及輸血史。個(gè)人史：否認(rèn)吸煙、飲酒史。家族史：否認(rèn)家族中有傳染病、腫瘤病史及遺傳病史。過(guò)敏史：無(wú)藥物及食物過(guò)敏史。體格檢查：T37.9℃，P120次/分，R24次/分，BP120/80mmHg，體重69kg，身高175cm。聽(tīng)診雙肺呼吸音粗，可聞及散在哮鳴音及濕啰音。輔助檢查：血常規(guī)：WBC16.5×109/L，中性粒細(xì)胞84.8%，胸CT：左肺多發(fā)囊狀及蜂窩狀透亮區(qū)，并多發(fā)斑片狀高密度影，左肺下葉大片實(shí)變影，其內(nèi)可見(jiàn)擴(kuò)張支氣管影，右肺上葉散在磨玻璃樣高密度影，伴纖維索條影。入院診斷：支氣管擴(kuò)張伴感染。入院治療第1天，初始治療藥物如下：卡絡(luò)磺鈉片5mg，po，tid，頭孢他啶2g，iv，q12h。入院治療第3天，患者T37.5℃，晨起咯血一次，約5ml，仍咳嗽咳痰、痰多為黃色膿痰，痰中帶血，連續(xù)3次痰培養(yǎng)為銅綠假單胞菌，對(duì)頭孢他啶、環(huán)丙沙星等耐藥，對(duì)亞胺培南、頭孢吡肟、阿米卡星等藥物敏感，調(diào)整治療方案為厄他培南1g，qd。

　　問(wèn)題1：支氣管擴(kuò)張合并感染的常見(jiàn)致病菌是什么？

　　支氣管擴(kuò)張合并急性細(xì)菌感染時(shí)，最常見(jiàn)病原菌為銅綠假單胞菌和流感嗜血桿菌，其次為肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌。

　　問(wèn)題2：有銅綠假單胞菌感染危險(xiǎn)因素患者抗菌藥物的選擇？

　　口服抗菌藥物可以選擇左氧氟沙星，靜脈抗菌藥物可以選擇抗假單胞菌β-內(nèi)酰胺類(lèi)（頭孢他啶、頭孢吡肟、β-內(nèi)酰胺類(lèi)/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑、碳青霉烯類(lèi)等）±氨基糖苷類(lèi)或環(huán)丙沙星，左氧氟沙星。

　　問(wèn)題3：調(diào)整后治療方案是否合理？

　　不合理。厄他培南不覆蓋銅綠假單胞菌，如選用碳青霉烯類(lèi)藥物，應(yīng)選擇具有抗假單胞菌作用的亞胺培南、比阿培南或美羅培南。

　　案例2

　　患者女性，59歲，反復(fù)咳嗽、咳黃膿痰10余年，晨起尤為明顯，最近1個(gè)月每日咳出10余口黃痰，無(wú)胸悶、氣急，曾行胸CT示：右肺下葉后基底段支氣管擴(kuò)張。患者長(zhǎng)期口服左氧氟沙星片治療，今來(lái)門(mén)診。給予口服左氧氟沙星片0.5g，qd，口服氨溴索片30mg，tid治療。

　　問(wèn)題1：治療方案是否合理？

　　不合理。支氣管擴(kuò)張癥患者在急性感染期用抗菌藥物是必須的，但穩(wěn)定期的關(guān)鍵是體位引流、祛痰治療，不應(yīng)長(zhǎng)期服用抗菌藥物。

　　問(wèn)題2：如何指導(dǎo)該患者進(jìn)行體位引流？

　　該患者為右肺下葉后基底段支氣管擴(kuò)張，因此采用俯臥位，頭低腳高位，進(jìn)行引流，每天3次，每次10~15分鐘，體位引流時(shí)，間隙深呼吸后用力咳痰，同時(shí)請(qǐng)家屬用手輕拍患處。當(dāng)每日痰量少于30ml時(shí)，可以停止引流。

　　知識(shí)點(diǎn)

　　1.什么是支氣管擴(kuò)張合并感染？發(fā)病特點(diǎn)是什么

　　支氣管擴(kuò)張癥是由各種原因引起的支氣管樹(shù)的病理性、永久性擴(kuò)張，導(dǎo)致反復(fù)發(fā)生化膿性感染的氣道慢性炎癥，多數(shù)繼發(fā)于呼吸道感染和支氣管阻塞，尤其是兒童或青年時(shí)期的麻疹、百日咳后的支氣管肺炎。擴(kuò)張的支氣管腔內(nèi)細(xì)菌定植，分泌物增加，痰液增多，引流不暢，可反復(fù)并發(fā)感染。臨床表現(xiàn)為持續(xù)或反復(fù)性咳嗽、咳膿痰，有時(shí)伴有咯血，可導(dǎo)致呼吸功能障礙及慢性肺源性心臟病。

　　2.支氣管擴(kuò)張合并感染的致病微生物

　　支氣管擴(kuò)張癥患者合并急性細(xì)菌感染一般是由定植菌群引起，60%~80%的穩(wěn)定期支氣管擴(kuò)張癥患者存在潛在致病菌的定植，最常分離出的細(xì)菌為流感嗜血桿菌和銅綠假單胞菌。其他革蘭陽(yáng)性菌如肺炎鏈球菌和金黃色葡萄球菌也可定植患者的下呼吸道。在病程長(zhǎng)、重癥、合并有全身基礎(chǔ)疾病的支氣管擴(kuò)張癥患者中，肺炎克雷伯菌等腸桿菌科細(xì)菌和銅綠假單胞菌較多見(jiàn)。

　　3.支氣管擴(kuò)張合并感染的癥狀

　　早期輕度支氣管擴(kuò)張可完全無(wú)癥狀，通常在呼吸道感染后出現(xiàn)，并隨時(shí)間推移而逐漸加重，出現(xiàn)咳嗽、咳大量膿痰和反復(fù)咯血等典型支擴(kuò)癥狀。部分患者伴有呼吸困難，這與支氣管擴(kuò)張的嚴(yán)重程度及與FEV1下降、痰量多少等相關(guān)。

　　4.支氣管擴(kuò)張合并感染的危害支氣管擴(kuò)張癥患者若反復(fù)繼發(fā)感染，常伴有焦慮、發(fā)熱、乏力、氣急、食欲減退、消瘦、貧血及生活質(zhì)量下降?？刂撇患颜呖沙蔀镃OPD甚至誘發(fā)肺心病。

　　5.支氣管擴(kuò)張合并感染查體內(nèi)容

　　早期支氣管擴(kuò)張可無(wú)異常體征。病變嚴(yán)重或繼發(fā)感染時(shí)，局限性支氣管擴(kuò)張?jiān)谑芾蹍^(qū)域可聞及持續(xù)性中、粗濕性啰音，以肺底部最多見(jiàn)，痰咳出后濕啰音可暫時(shí)減少或消失。一些患者存在呼氣期彌漫性干性啰音。隨著并發(fā)癥如支氣管肺炎、肺纖維化、胸膜增厚與肺氣腫等的發(fā)生，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。病程較長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)作的支氣管擴(kuò)張患者可有發(fā)紺、杵狀指（趾）等體征。

　　6.支氣管擴(kuò)張合并感染實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查

　?。?）影像學(xué)檢查

　?、傩夭縓線檢查：疑診支氣管擴(kuò)張癥時(shí)應(yīng)首先進(jìn)行胸部X線檢查。但敏感性和特異性均較差。在疾病早期常無(wú)特殊發(fā)現(xiàn)，僅表現(xiàn)為受累區(qū)域出現(xiàn)非特異性肺紋理增多。絕大多數(shù)支氣管擴(kuò)張癥患者表現(xiàn)為灶性肺炎、散在不規(guī)則高密度影，線性或盤(pán)狀不張，在疾病后期，X線胸片上可呈現(xiàn)典型的卷發(fā)樣或蜂窩狀改變，囊狀支氣管擴(kuò)張可表現(xiàn)為多數(shù)小液平形成。所有患者均應(yīng)有基線X線胸片，通常不需定期復(fù)查。

　　②胸部高分辨率CT檢查：初次診斷支氣管擴(kuò)張的患者，如條件許可，均應(yīng)進(jìn)行本項(xiàng)檢查。柱狀擴(kuò)張管壁增厚，并延伸至肺的周邊；囊狀擴(kuò)張表現(xiàn)為支氣管顯著擴(kuò)張，成串或成簇囊樣病變，可含氣液面；常見(jiàn)肺不張或肺容積縮小的表現(xiàn)。

　?。?）肺功能檢查支氣管擴(kuò)張的肺功能改變與病變的范圍及性質(zhì)有密切關(guān)系。病變局限者，肺功能一般無(wú)改變。柱狀擴(kuò)張對(duì)肺功能影響輕微。囊狀擴(kuò)張的支氣管破壞較嚴(yán)重，可并發(fā)阻塞性肺氣腫。支氣管擴(kuò)張癥患者肺功能表現(xiàn)為阻塞性通氣功能障礙較為多見(jiàn)，部分患者氣道激發(fā)試驗(yàn)證實(shí)存在氣道高反應(yīng)性；多數(shù)患者彌散功能進(jìn)行性下降，且與年齡及FEV1下降相關(guān)。對(duì)所有患者均建議行肺通氣功能檢查（FEV1、FVC、呼氣峰流速），至少每年復(fù)查1次，免疫功能缺陷或原發(fā)性纖毛運(yùn)動(dòng)障礙者每年至少?gòu)?fù)查4次。

　?。?）實(shí)驗(yàn)室檢查

　?、傺仔詷?biāo)志物：血常規(guī)白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)、ESR、C反應(yīng)蛋白可反映疾病活動(dòng)性及感染導(dǎo)致的急性加重，當(dāng)細(xì)菌感染所致的急性加重時(shí)，白細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類(lèi)升高。

　?、谘迕庖咔虻鞍祝↖gG、IgA、IgM）和血清蛋白電泳：支氣管擴(kuò)張癥患者氣道感染時(shí)各種免疫球蛋白均可升高，合并免疫功能缺陷時(shí)則可出現(xiàn)免疫球蛋白缺乏。

　?、畚⑸飳W(xué)檢查：支氣管擴(kuò)張癥患者應(yīng)留取深部痰標(biāo)本或通過(guò)霧化吸入獲得痰標(biāo)本；如患者之前的培養(yǎng)結(jié)果均陰性，應(yīng)至少在不同日留取3次以上的標(biāo)本，以提高陽(yáng)性率；急性加重時(shí)應(yīng)在應(yīng)用抗菌藥物前留取痰標(biāo)本，痰培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)對(duì)抗菌藥物的選擇具有重要的指導(dǎo)意義。

　　④血?dú)夥治觯嚎芍谠u(píng)估支氣管擴(kuò)張患者肺功能的受損程度，判斷是否合并低氧血癥和（或）高碳酸血癥。

　?。?）纖維支氣管鏡檢查該項(xiàng)檢查對(duì)支氣管擴(kuò)張癥的診斷價(jià)值不大，但對(duì)于大咯血患者鏡下止血；體位引流痰液效果不佳者，行鏡下吸痰及支氣管沖洗以減輕支氣管阻塞和促進(jìn)排痰；鏡下刷檢和沖洗以明確病原學(xué)診斷等方面有重要價(jià)值。

　　7.支氣管擴(kuò)張合并感染需要鑒別的疾病

　?。?）慢性支氣管炎多在中年以上發(fā)病，癥狀進(jìn)展緩慢，多有長(zhǎng)期吸煙史，咳嗽、咳痰以冬春季節(jié)為主，痰為白色泡沫樣黏痰，急性發(fā)作時(shí)可呈膿性，但痰量較少，無(wú)反復(fù)咯血史。

　　（2）肺膿腫起病初期多有吸入因素，咳大量膿痰，但起病急驟，有高熱、寒戰(zhàn)等全身中毒癥狀。影像學(xué)檢查可見(jiàn)帶液平的不規(guī)則厚壁空洞。

　　（3）肺結(jié)核所有年齡均可發(fā)病，可有慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等癥，但痰量少，咯血量多少不一，常伴有午后低熱、乏力、盜汗、消瘦等全身結(jié)核中毒癥狀。影像學(xué)檢查提示病變多位于雙上肺野，為浸潤(rùn)性病灶或結(jié)節(jié)狀空洞樣改變，細(xì)菌學(xué)檢查可明確。

　?。?）支氣管肺癌多見(jiàn)于40歲以上男性吸煙者，可伴有咳嗽、咳痰、胸痛，咯血小量到中量，多為痰中帶血，持續(xù)性或間斷性，大咯血較少見(jiàn)。影像學(xué)檢查、痰細(xì)胞學(xué)檢查及纖維支氣管鏡檢查可資鑒別。

　　8.支氣管擴(kuò)張合并感染治療方法

　?。?）一般治療根據(jù)病情嚴(yán)重程度，合理安排休息。合并感染及咯血時(shí)，

　　應(yīng)臥床休息。平時(shí)應(yīng)注意避免受涼感冒，勸導(dǎo)戒煙，預(yù)防呼吸道感染。反復(fù)長(zhǎng)期感染、反復(fù)咯血而身體虛弱者應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。應(yīng)根據(jù)病變部位采用相應(yīng)體位進(jìn)行體位引流，促進(jìn)膿痰排出。

　　（2）藥物治療

　?、倏咕幬镏委煟褐夤軘U(kuò)張合并感染，即咳嗽、痰量增加或性質(zhì)改變、膿痰增加和（或）喘息、氣急、咯血及發(fā)熱等全身癥狀時(shí)，應(yīng)考慮應(yīng)用抗菌藥物。病情較輕者可選擇口服抗感染藥物，病情較重者可靜脈使用抗感染藥物。治療療程以控制感染為主，一般14天左右。在開(kāi)始抗菌藥物治療前應(yīng)送痰培養(yǎng)，在等待培養(yǎng)結(jié)果時(shí)即應(yīng)開(kāi)始經(jīng)驗(yàn)性抗菌藥物治療。初始經(jīng)驗(yàn)性治療應(yīng)針對(duì)上述常見(jiàn)定植菌，根據(jù)有無(wú)銅綠假單胞菌感染的危險(xiǎn)因素［（近期住院；頻繁（每年4次以上）或近期（3個(gè)月以內(nèi)）應(yīng)用抗生素；重度氣流阻塞（FEV1，＜30%）；口服糖皮質(zhì)激素（最近2周每日口服潑尼松＞2周），至少符合4條中的2條］及既往細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果選擇抗菌藥物（表3-8）。無(wú)銅綠假單胞菌感染高危因素的患者應(yīng)立即經(jīng)驗(yàn)性使用對(duì)流感嗜血桿菌有活性的抗菌藥物。對(duì)有銅綠假單胞菌感染高危因素的患者，應(yīng)選擇有抗銅綠假單胞菌活性的抗菌藥物，還應(yīng)根據(jù)當(dāng)?shù)厮幟粼囼?yàn)的監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整用藥，并盡可能應(yīng)用支氣管穿透性好且可降低細(xì)菌負(fù)荷的藥物。

　?、陟畛狄海簹獾鲤ひ焊叻置诩梆ひ呵宄系K導(dǎo)致黏液潴留是支氣管擴(kuò)張癥的特征性改變。祛痰藥可稀釋痰液或液化黏痰，使痰易于咳出。常用的刺激性祛痰藥：氯化銨、碘化鉀、愈創(chuàng)甘油醚可刺激胃黏膜，引起輕微的惡心，反射性的促進(jìn)呼吸道腺體的分泌增加，使痰液稀釋。黏痰溶解劑：氨溴索、乙酰半胱氨酸等可分解痰液的黏性成分，使黏液液化，易于咳出。黏液稀釋劑：羧甲司坦、稀化黏素等可作用于氣管、支氣管的黏液生成細(xì)胞，使其分泌黏滯性低的分泌物，痰液由黏變稀，易于咳出。也可通過(guò)霧化吸入生理鹽水、氨溴索等稀釋呼吸道分泌物，促進(jìn)痰液引流。

　　③改善氣流受限：由于支氣管擴(kuò)張癥患者常常合并氣流阻塞及氣道高反應(yīng)性，因此經(jīng)常使用支氣管舒張劑。目前常用的支氣管舒張劑包括抗膽堿能藥物如異丙托溴銨、噻托溴銨；β2受體激動(dòng)劑如沙丁胺醇、特布他林、沙美特羅、福莫特羅等；黃嘌呤類(lèi)如氨茶堿、多索茶堿、二羥丙茶堿，但目前不推薦常規(guī)應(yīng)用黃嘌呤類(lèi)藥物。給藥途徑主要有吸入、口服及靜脈等方法。對(duì)于支氣管擴(kuò)張合并支氣管哮喘者，吸入糖皮質(zhì)激素可拮抗氣道慢性炎癥，減少排痰量，改善生活質(zhì)量。

　?、芸┭奶幚恚捍罂┭梢鹬舷⑺劳?，必須積極治療，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)和（或）手術(shù)是大咯血的一線治療方法。大咯血不止者也可經(jīng)氣管鏡確定出血部位后，用浸有稀釋腎上腺素的海綿壓迫或填塞于出血部位止血，或在局部應(yīng)用凝血酶或氣囊壓迫控制出血。藥物治療可以選擇應(yīng)用垂體后葉素、氨基己酸、氨甲苯酸、血凝酶、卡巴克洛等。

　　9.支氣管擴(kuò)張合并感染抗菌治療評(píng)價(jià)與處理

　　支氣管擴(kuò)張合并感染患者在抗菌治療過(guò)程中應(yīng)及時(shí)根據(jù)病原體檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果和治療反應(yīng)調(diào)整抗菌藥物治療方案，若存在一種以上的病原菌，應(yīng)盡可能選擇能夠覆蓋所有致病菌的抗菌藥物。臨床療效欠佳時(shí)，需根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，并即刻重新送檢痰培養(yǎng)。若因耐藥無(wú)法單用一種藥物，可聯(lián)合用藥。對(duì)于銅綠假單胞菌感染引起易誘發(fā)耐藥，建議聯(lián)合用藥。在抗菌治療過(guò)程中應(yīng)重視病原學(xué)，早期發(fā)現(xiàn)耐藥變化，及時(shí)調(diào)整用藥。

　　10.支氣管擴(kuò)張合并感染的預(yù)后

　　慢性肺膿腫常并發(fā)支氣管擴(kuò)張，支氣管擴(kuò)張患者亦易并發(fā)肺膿腫，應(yīng)在抗感染治療后行胸CT檢查，以明確診斷。

　　11.支氣管擴(kuò)張合并感染注意事項(xiàng)

　　支氣管擴(kuò)張癥患者，除積極合理抗菌藥應(yīng)用外，充分的分泌物引流，霧化吸入、體位引流、支氣管鏡下吸引也均為有效措施。（摘自中國(guó)醫(yī)藥科技出版社《抗菌藥物臨床應(yīng)用案例分析》）

(責(zé)任編輯：劉思慧)